Benefícios da terceirização do manuseio, transporte e destinação correta de resíduos radioativos em um hospital de São Paulo, Brasil

A gestão hospitalar devido ao aumento da demanda de pacientes requer adequação da logística para o atendimento perfeito e destinação correta de resíduos de serviço de saúde (RSS) porque devido a sua toxicidade, são potencialmente poluentes e impactantes ao meio ambiente (Severo et al., 2012). Nesse artigo será tratado exclusivamente do manuseio, transporte e destinação correta dos resíduos radioativos – classe 7.

Sendo assim, se busca profissionais de logística próprios ou contratados para estudarem os processos e implantarem melhorias quanto a redução de tempo de filas, controle de documentação, status do paciente e se concentrar nas atividades principais e terceirizar as atividades de apoio.

É importante salientar, que a logística está intrínseco em todas as atividades na prestação dos serviços. Mas, atividades como: retirada dos resíduos contaminados dos quartos, segregação, transporte interno e identificação dos sacos, armazenagem para decaimento e liberação pelo físico, devem permanecer sobre a responsabilidade da gestão hospitalar, devido ao risco de contaminação. Porém, os gestores consideram que após o processo de descontaminação pode-se terceirizar as atividades de manuseio, transporte e destinação correta de resíduos radioativos.

O objetivo desse artigo foi mostrar a decisão de terceirizar o transporte e avaliar a efetividade da terceirização do sistema logístico hospitalar para o manuseio, transporte e destinação correta de resíduos radioativos classe 7, em um hospital de São Paulo, Brasil e como objetivo específico apresentar a rotina do sistema logístico desenvolvido pelo hospital e exigido do Operador Logístico (OPL).

Espera-se que esse estudo possa auxiliar os gestores da logística hospitalar na decisão de terceirização do sistema logístico de resíduos radioativos classe 7, que visa selecionar um OPL que tenha especificidade garantida no processo, evitando rescisão contratual e principalmente contaminação indevida.

O presente artigo encontra-se dividido em cinco seções. Na primeira a introdução, em seguida é delineado o referencial teórico. Na terceira, o método de pesquisa. O estudo de caso e a análise dos dados são mostrados na quarta seção e na quinta as considerações finais e as sugestões para prosseguimento das futuras pesquisas.

2. Referencial teórico

Nesta seção será apresentado a terceirização da logística hospitalar, conceitos e tipologias de resíduos radioativos hospitalares, rotina operacional mais apropriada para gestão de resíduos radioativos no serviço de saúde e indicadores de desempenho.

2.1 A terceirização da logística hospitalar

Neste tópico se apresenta a importância da logística para o hospital e os cuidados que o gestor de logística hospitalar deve tomar na decisão de terceirização ao avaliar o processo de licitação.

A gestão logística nas organizações mapeia os processos internos e externos com objetivo de estabelecer integração entre eles para melhorar o nível de serviço de atendimento. Segundo Barbieri e Machline (2009) no ramo de serviços hospitalares a logística têm papel crucial no atendimento a pacientes, pois praticamente só há cliente interno, em relação aos solicitantes ou usuários de materiais.

Porém, é importante acrescentar o papel da logística hospitalar para o: (i) Manuseio, movimentação de produtos dentro da empresa (Bowersox, 2002); (ii) Armazenagem, acondicionamento da carga em um local apropriado (Bowersox, 2002); (iii) Transporte, atividade mais importante, pois absorve, em média de um a dois terços dos custos logísticos e se refere a vários métodos para movimentar produtos (Ballou, 1993) e (iv) Destinação de resíduos radioativos em serviços de saúde (CNEN, 1985), que requer aprimoramento logístico devido à possibilidade de contaminação em caso de falhas.

O tratamento dos resíduos é aplicar técnica ou processo que reduz ou eliminam os riscos de contaminação, acidentes ocupacionais e danos ao meio ambiente, conforme Oliveira Neto et al. (2011). Por exemplo, os resíduos do grupo C, resíduos radioativos, são armazenados em média por 15 dias em condições adequadas para o decaimento do elemento radioativo e só é autorizado para o transporte e destinação final quando atinge níveis que permitam liberá-lo como rejeito não radioativo. Um físico após medir a radiação, reclassifica o resíduo como químico ou infectante e emite um laudo permitindo a movimentação.

Até o momento, mencionou-se sobre a importância da gestão logística para melhorar o nível de serviço, porém, aumenta a complexidade quando decide-se terceirizar atividades como manuseio, transporte e destinação correta dos resíduos.

Assim, o processo de armazenagem e manuseio interno é considerado competência essencial de responsabilidade do hospital. Segundo Dornier et al. (1998), muitas organizações estão terceirizando atividades logísticas e Oliveira Neto (2008) mencionou que as empresas se concentram nas competências essenciais e terceirizam as atividades de apoio.

Narasimhan, Narayanan e Srinivasan (2010) destacaram que a terceirização de serviços logísticos pode melhorar o nível de serviço, mas pode ocorrer insucesso. Por isso, é importante estabelecer critérios contratuais e indicadores de desempenho e considerar a terceirização de serviços logísticos na estratégia da organização.

2.2 Resíduos radioativos hospitalares – Classe 7

Neste tópico serão apresentados conceitos sobre resíduos radioativos hospitalares – classe 7, esclarecendo quais são esses resíduos e como adquirem radiação.

Os Rejeitos Radioativos são caracterizados como quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados nas normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista. Enquadram-se neste grupo os rejeitos provenientes de laboratórios de análises clínicas, serviços de medicina nuclear e radioterapia, segundo CNEN-6.05 (1985).

Os resíduos radioativos que o hospital descarta são caracterizados como sólidos, são os frascos de vidro vazios, seringas, agulhas e tubos plásticos e pipetas de vidros. A contaminação radioativa ocorre pela exposição em unidades de tratamento intensivo e no processo de radiologia, medicina nuclear, bloco cirúrgico e pesquisas (CNEN-6.05, 1985). Assim, é necessário controle dos resíduos radioativos para evitar contaminação de usuários e funcionários do sistema de saúde.

A destinação final corresponde à etapa do manejo externo, e consiste na disposição desses resíduos em locais estruturados de acordo com as exigências dos órgãos ambientais competentes (BRASIL, 2006; Philippi Jr.; Aguiar, 2005), e devem receber o tratamento prévio conforme suas características especificas antes de serem encaminhados para à disposição final, segundo Takayanagui (2005).

2.3 Rotinas de manuseio, armazenagem, transportes e destinação de resíduos radioativos hospitalares

Nesta seção será fundamentada a rotina do sistema logístico mais apropriada para manuseio, armazenagem, transporte e destinação de resíduos radioativos, com o objetivo de melhorar a efetividade em relação à gestão de rejeitos radioativos em serviços de saúde.

O manuseio, armazenagem, transporte e destinação de resíduos radioativos pelos hospitais necessita cautela, porque representam uma fonte de riscos à saúde e ao meio ambiente (BRASIL, 2001), apresentando risco de periculosidade (Takayanagui et al., 2005).

Logo, o hospital precisa desenvolver logística apropriada para melhorar a efetividade da gestão de resíduos radioativos, sendo importante na decisão de terceirização selecionar um OPL com especificidades especificas. O sistema logístico da gestão de resíduos radioativos compreende as etapas: coleta, segregação dos diversos tipos de rejeitos, transporte e embalagem para caracterização, tratamento, decaimento, armazenagem e a disposição final (UNIFESP, 2007). Na fase de segregação é separar e avaliar os resíduos para verificação do grau de radiação, e se estiver acima do valor prejudicial à saúde é enviado para o processo de decaimento, conforme Cussiol e Silva (1999).

Segundo Rissato (2007) o decaimento radiativo constitui o período em que o rejeito radioativo, fica acondicionado em local apropriado até perder a sua periculosidade, não apresentando mais fator de risco ao indivíduo e ao meio ambiente. Os rejeitos radioativos, gerados em pesquisas ou unidade de tratamento hospitalar, devem passar pela etapa de decaimento até atenderem os critérios de liberação ao meio ambiente conforme CNEN-NE-3 (05/10/1996) e, posteriormente a eliminação via coleta municipal de lixo urbano (sólidos) ou esgotamento sanitário (líquidos), como visto na Figura 1 (Cussiol e Silva, 1999).

Figura 1 – Processo logístico para a gerencia de resíduos radioativos (Fonte: Cussiol e Silva, 1999)

Segundo Rissato (2007) é imprescindível estabelecer um fluxo de gestão de resíduos radioativos nos serviços de saúde, como apresentado na Figura 2, pelas quais os rejeitos radioativos gerados em unidades de saúde devem ser submetidos a etapa de descontaminação pelo decaimento, antes de serem descartados.

Figura 2 – Gestão de resíduos radioativos hospitalar (Fonte: Cussiol e Silva, 1999 e UNIFESP, 2007)

2.4 Indicadores de desempenho

Nesta seção será apresentado a importância de implantar indicadores de desempenho e mostrar os indicadores mais apropriados para a mensuração do sistema logístico hospitalar em relação a gestão de resíduos radioativos.

A gama de prestação de serviços por um OPL pode ser estruturada a partir da combinação quanto a natureza das atividades tais como transporte, armazenagem, e manipulação, quanto pelas características de circulações como restrições físicas e área geográfica servida, conforme Novaes (2001).

Nesse contexto, considera-se o desempenho de qualidade em relação à confiabilidade, prazo de entrega e segurança como indicadores imprescindíveis para mensuração do nível de serviço prestado pelo OPL no manuseio e transporte dos resíduos radioativos em serviços de saúde.

Segundo Bowersox (2002) o nível de serviço corresponde à meta especificada pela administração, visando o desempenho da qualidade para o atendimento às necessidades dos clientes, em que os critérios mensurados são: confiabilidade refere-se entrega das atividades prometidas pelo fornecedor, prazo de entrega refere-se ao atendimento de maneira rápida, segurança e expectativas do cliente que lida com o sentimento que são multivariados.

Assim, o desempenho da qualidade compreende a necessidade de confiabilidade, prazo de entrega e segurança para atender todos os requisitos de manuseio, armazenagem e transporte dos resíduos radioativos até a disposição final correta dos mesmos, registrando e mantendo todas as informações por período determinado na Resolução RDC ANVISA no 306, de 07 de dezembro de 2004, que compete ao gerador de Resíduos de Serviços de Saúde monitorar e avaliar o seu Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS).

2.5 Processo de licitação em hospitais para transporte de materiais radioativos

Segundo Barbieri e Machline (2009) na licitação desse tipo de serviços que visa à combinação do critério técnico simultaneamente com qualidade, confiabilidade, segurança, prazos e preço, deve explicitar no edital que o gestor de logística faz as análises quantitativas atribuindo pesos aos candidatos. Além de verificar os aspectos de infraestrutura do prestador de serviço, principalmente os meios de disposição dos resíduos.

Os requisitos de transporte devem ser estruturados para garantir que a contenção do embalado para o transporte de material radioativo esteja adequada para prevenir sua dispersão ou ingestão, o controle do nível externo de radiação por blindagem ao embalo, sinalização do nível de radiação existente externamente ao mesmo (o nível máximo de radiação externa deve ser observado no ato da rotulação, marcação e segregação) e controle rigoroso sobre a configuração dos embalados contendo material físsil, evitando níveis elevados de temperatura na superfície do embalado para não causar os danos decorrentes do calor.

Segundo Mezrahi (2005) para transporte de materiais radioativos os requisitos são:

3. Metódo de pesquisa

O estudo de caso é uma estratégia de pesquisa focada em compreender a dinâmica presente em cada cenário e normalmente combinam métodos de coleta de dados, como arquivos, entrevistas, questionários e observações, conforme Eisenhardt (1989). As evidências podem ser qualitativas ou quantitativas, ou ambas.

Para a coleta de dados se utilizou a observação participante e a entrevista semiestruturada com gestores do sistema logístico com o objetivo de conhecer o processo e as leis que regem os cuidados com os rejeitos radioativos em hospitais. Segundo Bogdan e Biklen (2003) a observação participante e a entrevista semiestruturada são os instrumentos mais comuns utilizados na pesquisa qualitativa.

Foi solicitado dados quantitativos de desempenho do processo, permitindo desenvolver cálculos para mostrar a efetividade dos serviços em relação à qualidade, confiabilidade, segurança e entregas no prazo depois da terceirização e também para demostrar a decisão de terceirização fundamentada no método de ponderação.

Por meio da análise qualitativa foi possível elaborar dados quantitativos a fim de facilitar a compreensão do objeto estudado. A pesquisa quantitativa permite a mensuração de opiniões, reações, hábitos e atitudes em um universo, por meio de uma amostra que o represente estatisticamente (Hayati, Karami, Slee, 2006).

4. Estudo de caso e análise dos dados

Nesta seção será mostrada a rotina do sistema logístico de gestão de resíduos radioativos do hospital pesquisado, bem como, a avaliação da efetividade da terceirização de serviços logísticos por meio de indicadores de desempenho.

4.1 Apresentação da empresa

Esse estudo foi desenvolvido em um hospital privado de São Paulo, Brasil com o objetivo de mostrar a decisão de terceirização do transporte e avaliar a efetividade da terceirização do sistema logístico hospitalar para o manuseio, transporte e destinação dos resíduos radioativos classe 7, e como objetivo específico apresentar a rotina do sistema logístico desenvolvido pelo hospital e exigido do OPL. É importante enfatizar que o hospital considera a gestão de resíduos radioativos como competência central a fim de evitar contaminação, e para isso o processo de terceirização deve resultar melhor desempenho por parte do prestador de serviço.

4.2 Decisão da terceirização e rotina logística de resíduos radioativos do hospital

Nessa seção será apresentado o processo de decisão sobre as atividades terceirizáveis concomitantemente com o mapeamento da rotina logística hospitalar de resíduos radioativos.

A Tabela 1 mostra avaliação do sistema logístico, resultado de ponderações das atividades que poderiam ser terceirizadas. Para ponderação foram atribuídos notas de 0 a 1,0 pelos gestores das rotinas de resíduos radioativos, onde quanto maior for a ponderação maior será a importância de manter verticalizada a atividade, denotando competência essencial e a somatória ao final de cada coluna indica os valores apurados. Assim, o manuseio e transporte dos resíduos com a nota 2,3 e destinação correta dos resíduos com a nota 2,0 são as atividades preponderantes para a terceirização, que segundo os gestores são as rotinas de apoio.

Tabela 1 – Ponderação das notas do sistema logístico sobre a terceirização

Indicadores de desempenho X Ponderação dos gestores por notas de 0 a 1,0	Segregação dos resíduos radioativos hospitalares	Transporte e identificação dos resíduos radioativos corretos nos sacos	Armazenagem dos resíduos radioativos identificados	Liberação pelo físico dos resíduos radioativos	Manuseio e transporte dos resíduos	Destinação correta dos resíduos
0-----1,0 (gestor 1)	1,0	1,0	0,7	0,7	0,5	0,4
0-----1,0 (gestor 2)	1,0	1,0	0,6	0,6	0,3	0,3
0-----1,0 (gestor 3)	1,0	0,9	0,7	0,7	0,4	0,4
0-----1,0 (gestor 4)	1,0	1,0	0,9	0,9	0,6	0,5
0-----1,0 (gestor 5)	1,0	1,0	0,8	0,8	0,5	0,4
Σ	5,0	4,9	3,7	3,7	2,3	2,0

Na Figura 3 se apresenta a rotina do hospital desde o momento da contaminação do resíduo radioativo no quarto, passando pela segregação, transporte e identificação correta dos sacos, armazenagem para descontaminação e decaimento, liberação pelo físico do resíduo hospitalar, manuseio/transporte e destinação correta de resíduos. As atividades terceirizadas foram as atividades que não representam competência essencial para o hospital, que são: manuseio/transporte depois da descontaminação dos rejeitos e destinação correta de resíduos.

Figura 3 – Sistema logístico do Hospital na destinação de resíduos radioativos

Após a decisão de terceirização os gestores desenvolveram o processo de licitação.

4.3 Processo de licitação utilizado pelo hospital

Com a finalidade de estruturar o transporte do resíduo radioativo hospitalar, a Tabela 2 monstra a ponderação qualitativa do material radioativo para que haja controle rigoroso do material em contato com meio externo, bem como o embalo e acondicionamento do material reduzindo assim os níveis de radiação. Esse modelo de ponderação reflete a importância dos indicadores de desempenho para a licitação do transporte e destinação correta do material radioativo, para que o hospital consolide o contrato.

Seguindo os requisitos para a efetividade do transporte de materiais radioativos de Mezrahi (2005) os critérios a serem exigidos no contrato são: classificação dos materiais a serem transportados, identificação da forma com que os materiais se apresentam, selecionar o tipo de embalo, estabelecer o índice de transporte, determinar a categoria dos embalados, especificar a marcação e rotulação e identificar placas de aviso para meios de transportes. Na ponderação dos critérios obteve-se os valores: 5,0; 4,9; 4,9; 4,7; 4,7; 5,0 e 4,7 que são valores bem aproximados, portanto, concluiu-se que todos os indicadores são efetivos e necessários para estabelecer um contrato de terceirização dos serviços logísticos.

Tabela 2 – Ponderação das notas dos requisitos para terceirização dos serviços logísticos

Indicadores de desempenho X Ponderação dos gestores por notas de 0 a 1,0	Classificação dos materiais a serem transportados	Identificação da forma com que os materiais se apresentam	Selecionar o tipo do embalo	Estabelecer o índice de transporte	Determinar a categoria dos embalados	Especificar a marcação e rotulação	Identificar placas de aviso para meios de transportes
0 - 1,0 (gestor 1)	1,0	1,0	1,0	0,9	0,8	1,0	1,0
0 - 1,0 (gestor 2)	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	0,8
0 - 1,0 (gestor 3)	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	0,9
0 - 1,0 (gestor 4)	1,0	1,0	0,9	0,8	0,9	1,0	1,0
0 - 1,0 (gestor 5)	1,0	0,9	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0
Σ	5,0	4,9	4,9	4,7	4,7	5,0	4,7

4.4 Avaliação da efetividade da terceirização de serviços logísticos por meio de indicadores de desempenho

Nesta seção apresentar-se-á os indicadores relativos à avaliação e efetivação da terceirização de serviços logísticos no transporte para descarte de material radioativo hospitalar, que visa uma cautela no manuseio, armazenagem, transporte e destinação dos mesmos. A quantidade de resíduos radioativos mensais gerados pelo hospital que requer descontaminação, são no total 41 kg, sendo: 8 kg de seringas, 2 kg de agulhas, 21 kg de vidros e 10 kg de frascos.

Em 2010 foi desenvolvido o estudo em relação ao desempenho logístico do processo. Com base nesse índice, denominado nível de serviço estabeleceram-se as metas para o OPL, visando no primeiro momento apenas manter o desempenho.

No período de 2011 após o estudo dos critérios contratuais, que foram exigidos do OPL, o hospital decidiu terceirizar o transporte e a destinação correta de resíduos. Desta forma, foi levantado por meio da entrevista semiestruturada e observação participante a mensuração do desempenho de 2010 e 2011 com o objetivo de verificar a efetividade dos serviços, que são: qualidade, confiabilidade, segurança e prazo de entrega.

A Tabela 3 apresenta um comparativo da avaliação e efetividade da terceirização dos serviços logísticos com resíduos radioativos hospitalares durante os períodos de 2010 e 2011. Observou-se que os indicadores transporte, armazenagem e manipulação, conforme apresentado por Novaes (2001), tiveram a sua efetividade comprovada em 2011, mostrado no índice qualidade melhorias de 8 pontos percentuais no manuseio e melhorias da qualidade no transporte em 14%. Devido às exigências legais o índice de destinação correta foi de 100%.

Os resultados apontaram melhorias em relação à confiabilidade no cumprimento das atividades prometidas, que foram: aumento de 8% no nível de serviço no manuseio por motivos de pessoal técnico no assunto e acréscimo de 4 pontos percentuais no nível de serviço do transporte devido a maior atenção com a operação.

Também, destacaram-se vantagens no que tange a segurança, que são: melhorias em 4% no manuseio devido ao uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e redução de 10% no índice de caixas amassadas e destruídas no transporte.

Outro aspecto relevante, foram às melhorias no prazo de entrega: (i) melhorias no índice de manuseio com entregas na hora marcada; (ii) redução de 40% para 18% de entregas no transporte fora da data.

Tabela 3 – Comparativo da efetividade terceirização serviços logísticos – períodos 2010 e 2011

Indicadores dos serviços logísticos	Confiabilidade (A)		Segurança (B)		Prazo de entrega (C)		Qualidade Média do nível de serviço de (A+B+C)
Períodos	2010 Meta	2011	2010 Meta	2011	2010 Meta	2011	2010 Meta	2011
Nível de serviço sobre a quantidade manuseada	72% Ausência de técnicos	80% Pessoas técnicas no assunto	78% Havia funcionários que não usavam EPIs	81% Uso de EPIs adequados pelos funcionários	65% Manuseio efetuado no momento que era possível	79% Entregas nos clientes internos na hora marcada	72% Desempenho do manuseio antes terceirização	80% Melhoria da qualidade de 8 pontos percentuais
Nível de serviço sobre a quantidade transportada	71% Ficavam caixas perdidas	75% OPL com atenção	72% 28% de caixas amassadas ou destruídas	90% 10% de caixas amassadas ou destruídas	60% 40% de entrega fora do prazo	82% 18% de entrega fora do prazo	68% Desempenho do transporte antes terceirização	82% Melhoria da qualidade em 14%
Nível de serviço sobre a destinação correta de resíduos	100%	100%	100%	100%	100%	100%	100%	100%

5. Considerações finais

Nesse estudo foi apresentado o processo de decisão de terceirização do transporte e destinação de resíduos radioativos de um hospital situado em São Paulo, Brasil que compreende um exemplo de aplicação real da ferramenta de decisão e licitação para se aplicar na contratação desse tipo de serviço.

O manuseio e transporte após a descontaminação dos resíduos com a nota 2,3 e destinação correta dos resíduos com a nota 2,0 são as atividades preponderantes para a terceirização, que segundo os gestores são as rotinas de apoio.

Sendo assim, foram levantadas junto aos gestores as ponderações dos critérios técnicos a serem exigidos contratualmente do OPL sobre manuseio e transporte, que são: classificação dos materiais a serem transportados, identificação da forma com que os materiais se apresentam, selecionar o tipo de embalo, estabelecer o índice de transporte, determinar a categoria dos embalados, especificar a marcação e rotulação e identificar placas de aviso para meios de transportes, em que todos os critérios são relevantes na formalização contratual.

Além disso, os resultados da efetividade da terceirização do sistema logístico hospitalar no manuseio, transporte e destinação correta de resíduos radioativos classe 7 melhorou 8 pontos percentuais no manuseio, 14% no transporte e manteve-se a destinação correta de resíduos em 100%, todos considerados como melhorias no desempenho da qualidade, tendo como pano de fundo confiabilidade no atendimento, entregas no prazo e segurança, que lida com o sentimento e expectativas dos clientes que geralmente são multivariados.

Porém, os gestores alertaram que o fator chave de sucesso foi o treinamento, acompanhamento e reciclagem constante tanto dos funcionários do hospital como da OPL, corroborando com estudos de Severo et al. (2012).

Entretanto, se fazem necessários estudos complementares de captação de dados sobre o manuseio e a destinação correta dos resíduos radioativos em outros hospitais. Porque traduzir problemas em informações que possam ser sintetizadas em outras com uso de métodos conhecidos torna-se um trabalho exaustivo, pois o entendimento dos indicadores e as prioridades estabelecidas dependem da subjetividade do decisor e das intenções desejadas.

Espera-se que esse estudo possa auxiliar os gestores da logística hospitalar na decisão de terceirização sobre a importância do sistema logístico de resíduos radioativos classe 7, que visa selecionar um OPL que tenha especificidade garantida no processo, evitando rescisão contratual e principalmente contaminação indevida.

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