Espacios. Vol. 35 (Nº 10) Año 2014. Pág. 9 |
Desempenho Operacional de Organizações da Área de Saúde: Breve Revisão Sistemática a Partir de Indicadores de Desempenho LogísticoOperational Performance of Healthcare Organizations: Brief Systematic Review Through Logistics Performance MeasuresMaria Gabriela Mendonça PEIXOTO 1, Luiz César Ribeiro CARPINETTI 2, Marcel Andreotti MUSETTI 3, Maria Cristina Angélico MENDONÇA 4 Recibido: 15/06/14 • Aprobado: 13/08/14 |
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1. IntroduçãoAs informações que permitem a avaliação operacional de sistemas organizacionais são denominadas indicadores de desempenho, no âmbito das mais diversas cadeias de suprimentos. Estes são um meio para a avaliação do alcance dos objetivos traçados pelo planejamento estratégico, para a organização. Uma vez aplicados, os indicadores de desempenho auxiliam no controle da performance de fatores como, a qualidade das atividades internas à empresa, ou a de seus parceiros. Em se tratando dos indicadores de desempenho logístico, estes podem ser classificados em determinadas categorias amplas, as quais abrangem indicadores de custos, de ativos, de serviço ao cliente, de eficiência, e de qualidade (Bowersox et al., 2006; Gomes, Ribeiro, 2004; Global Logistics Research, 1995 apud Barbosa, Musetti, 2010; CLM, 1995; Bowersox, Closs, 2001; Stainer, 1997 apud Hijar et al., 2005). Tais agrupamentos de indicadores, em função da atividade fim que se propõem a medir, possibilitam às empresas uma gestão baseada em avaliações, cujos efeitos são a maior visão geral da organização, controle de processos gerenciais e, portanto, a possibilidade de maior excelência nos resultados. No que se refere à área de saúde, é importante que os indicadores de desempenho atendam às necessidades únicas não apenas das redes e sistemas de saúde, mas que tenham como ponto de partida as diferentes características das organizações que os constituem, principalmente, atuando como uma ferramenta a mais aos processos de tomada de decisão, e definição de políticas públicas. Levando-se em consideração toda a representatividade das atividades logísticas de internação ou hospitalização, e transporte de pacientes (armazenagem e movimentação) faz-se essencial que sejam definidos indicadores de desempenho específicos. Embora as peculiaridades e comportamentos assumidos por organizações da área de saúde reflitam o ambiente e o contexto no qual encontram-se inseridas, aspectos sociais, políticos e econômicos também exercem importante influência sobre tais organizações. Além disso, existem fatores que tornam os desafios inerentes à área de saúde, ainda mais especiais, a saber, a natureza pessoal e personalizada dos serviços de saúde, a vulnerabilidade e necessidade de apoio, bem como o próprio apoio destinado aos pacientes, a complexidade dos processos, e a natureza avançada das tecnologias usadas (Walshe, Smith, 2006). Tendo em vista, portanto, as características inerentes às organizações da área de saúde, bem como o amplo alcance das categorias de indicadores de desempenho logístico, este artigo tem como objetivo apresentar uma reunião de informações acerca de indicadores de desempenho logístico envolvendo organizações da área de saúde, ressaltando discussões atuais e possíveis carências, a partir de informações extraídas de alguns estudos, no período de 10 anos completos (2003 a 2012), em periódicos nacionais e, principalmente, internacionais. Este artigo propõe, portanto, apresentar uma visão geral acerca dos processos de avaliação do desempenho organizacional, definidos na área de saúde, considerando-se suas especificidades, bem como a realidade na qual encontram-se inseridas tais organizações. 2. Desempenho OperacionalEsta seção tem como objetivo apresentar uma revisão envolvendo aspectos relativos ao desempenho operacional, no âmbito das organizações. Para tanto, será dado foco aos indicadores de desempenho logístico, a partir da apresentação de uma visão geral acerca das discussões atuais e carências envolvendo no âmbito de tais indicadores. 2.1 Indicadores de desempenho logísticoAs informações que permitem a avaliação operacional de sistemas logísticos são denominadas indicadores de desempenho ou indicadores operacionais logísticos. Os indicadores de desempenho são um meio para se analisar o alcance dos objetivos traçados pelo planejamento estratégico. Na logística, eles auxiliam o controle da performance logística por meio do monitoramento da qualidade das atividades logísticas internas à empresa ou a de seus parceiros externos (Ângelo, 2005). Para Gomes e Ribeiro (2004), o desempenho logístico, como "variável-síntese de múltiplas dimensões", tem a função de servir como um parâmetro de comparação interorganizacional, por meio do qual torna-se possível à empresa confrontar-se a si mesma, em relação a períodos anteriores, bem como avaliar-se frente a outra(s) organizações, tanto em termos do seu grau de sucesso quanto de fracasso. Intrinsecamente relacionados ao desempenho encontram-se, portanto, os indicadores de desempenho logístico. Segundo o mesmo autor, para que uma organização possa enfrentar, de maneira efetiva, as ameaças e oportunidades inerentes ao ambiente competitivo onde encontra-se inserida, faz-se importante que seu conjunto de indicadores de desempenho seja amplo e plenamente estabelecido. Os indicadores de desempenho logístico, como importante ferramenta de monitoramento e controle do sistema organizacional, são classificados por Bowersox, Closs e Cooper (2006) e Gomes e Ribeiro (2004) conforme as categorias apresentadas no Quadro 1, já mencionadas anteriormente, a saber, custos, ativos, serviço ao cliente, eficiência e qualidade. Quadro 1 – Indicadores Gerais de Desempenho Logístico
Fonte: Adaptado de Bowersox et al. (2006); Gomes e Ribeiro (2004); Global Logistics Research (1995) apud Barbosa e Musetti, (2010); CLM (1995), Bowersox e Closs (2001) e Stainer (1997) apud Hijjar et. al, (2005). Para Kasilingam (1998), o processo de formulação dos indicadores de desempenho envolve uma sequência de três passos, abrangendo, nesta ordem, a seleção do sistema a ser medido e, em segundo, a definição de aspectos funcionais ou de expectativas relativas ao sistema, os quais, no terceiro passo, serão quantificados por meio da identificação de indicadores. Por fim, deve-se ressaltar que os indicadores de desempenho logístico, segundo Cavanha Filho (2008), são assim caracterizados uma vez que abrangem as atividades logísticas de transporte, aquisição de materiais e peças, gestão de estoque, gestão de armazenagem, gestão da manutenção, engenharia de infraestrutura, e distribuição física. A partir de tais definições é apresentado, a seguir, uma breve caracterização no âmbito de indicadores de desempenho logístico. 2.2 Breve caracterização de indicadores de desempenho logísticoEm pesquisa realizada por Chia, Go e Sin-Hoon (2009), os autores se propõem a observar, na prática, como executivos seniores no âmbito das funções de cadeia de suprimentos de empresas clientes, e da indústria fornecedora de serviços logísticos, medem e entendem os indicadores de desempenho. Os resultados obtidos pelos autores destacam os indicadores financeiros tradicionais, tais como, receita bruta, lucro antes dos impostos e redução de custos. A satisfação do cliente faz parte da categoria de indicadores intangíveis mais medidos, e assim como a entrega no prazo, encontram-se dentre os principais indicadores de desempenho logístico. O trabalho de Chia, Go e Sin-Hoon (2009) obteve como indicadores menos medidos pelos executivos, número de sugestões implementadas, por funcionário; fatia de mercado; e novos serviços implementados. Sinay, Lima e Cruz (2011) estudaram o desempenho de serviços de armazenagem e distribuição. O objetivo do trabalho foi o de elaborar uma proposta de indicadores para avaliar o desempenho operacional de centros de distribuição, baseada no modelo Balanced Scorecard, que permitirá a análise do desempenho segundo a ótica dos diversos agentes envolvidos no Centro Distribuição (CD), identificando os principais pontos de gargalo e servindo como subsídio à tomada de decisões de curto, médio e longo prazos. De acordo com os autores, a perspectiva dos processos internos de um centro de distribuição, a saber, as atividades de recebimento, armazenagem, separação de pedidos, expedição, transporte e distribuição, e gestão de materiais, têm importância fundamental no desempenho global dos CDs, e devem ser criteriosamente pesquisados. Alguns dos indicadores de desempenho propostos são encontram-se ilustrados junto ao Quadro 2, elaborado pelos mesmos autores. Quadro 2 – Indicadores de desempenho associados aos processos internos
Fonte: Sinay, Lima e Cruz (2011) Em se tratando do cenário da cadeia de suprimentos, deve-se ressaltar a importante contribuição do Supply Chain Council (SCC), por meio da criação do modelo Supply Chain Operations Reference (Supply Chain Operations Reference - SCOR, 2010). Com o propósito de atuar na cadeia de suprimentos, tanto junto às atividades de melhoria relacionadas à cadeia, quanto em relação ao processo de melhoria na eficácia de sua gestão, esse modelo age, ainda, entre os parceiros da cadeia, com o intuito de contribuir e intermediar na comunicação estabelecida entre os mesmos. Trata-se de uma estrutura unificada, definida a partir de um framework envolvendo, o processo de negócio, indicadores, melhores práticas e recursos de tecnologia (Supply Chain Council - SCC, 2012). O Supply Chain Council, através do SCOR, apresenta cinco principais categorias de indicadores de desempenho no âmbito da cadeia de suprimentos; são eles: confiabilidade, capacidade de resposta, agilidade, custos e, gerenciamento de ativos. O Quadro 3 ilustra, de forma detalhada, as categorias de indicadores de desempenho relativos ao critério confiabilidade, estabelecidas por meio do modelo SCOR. Quadro 3 – Indicadores de Desempenho para Cadeia de Suprimentos - Confiabilidade
Fonte: SCC (2010) - SCOR Quick Reference Os estudos analisados caracterizam uma parcela de trabalhos desenvolvidos em diversos setores organizacionais, no âmbito dos indicadores de desempenho logístico. Tais trabalhos envolvem multinacionais de bens de consumo; a cadeia brasileira de suprimentos de refrigerantes, englobando fornecedores de embalagem para o produto; indústrias em geral; atacadistas e varejistas; a unidade da América Latina Logística localizada em Santa Maria, Rio Grande do Sul; Centros de Distribuição; e o modelo SCOR elaborado pelo SCC. 3. Procedimentos de pesquisa bibliográficaO desenvolvimento deste trabalho teve como ponto de partida a realização de uma revisão bibliográfica, a qual buscou apoiar-se, de maneira, geral, nos procedimentos propostos pelo método de revisão sistemática. Este tipo de revisão, segundo Denyer e Tranfield (2009), baseia-se na alocação de estudos existentes, na seleção e avaliação de contribuições, na análise e síntese de dados, bem como no relato de determinada evidência. Neste sentido, o Quadro 4 representa um breve comparativo envolvendo a revisão tradicional e a revisão sistemática, como forma de apresentar os pontos principais que diferenciam e caracterizam ambas as abordagens. Quadro 4 – Comparativo entre Revisão Tradicional e Sistemática
Fonte: Adaptado pelos autores a partir de PILBEAN e DENYER (2008 apud JESSON, MATHESON e LACEY, 2011) Para dar início à revisão, partiu-se, portanto, para o processo de seleção das bases de dados para o levantamento dos artigos a serem analisados. Para tanto, foram escolhidas as seguintes fontes, a saber, Web of Science, Science Direct, Emerald, Scopus e, por fim, o Google Acadêmico. Assim, foi adotado como primeiro passo, o processo de definição e padronização das palavras-chave a serem utilizadas, preferencialmente, em todas as bases supracitadas. Dessa forma, após alguns testes, foi selecionada a seguinte combinação, Health care e Performance measurement, em função de ter gerado um maior número de publicações relevantes à realização desta revisão bibliográfica. Entretanto, embora o uso das palavras-chave definidas tenham significado o maior número possível de trabalhos relevantes para área pesquisada, algumas limitações, neste sentido, também foram encontradas. Considerando-se o recorte deste trabalho, apenas um artigo pôde ser selecionado na base Scopus, como forma de manter a padronização proposta em relação à busca por utilizar apenas uma combinação de palavras-chave. Além disso, para o caso da base Emerald, optou-se por utilizar as palavras-chave Performance measurement e health care logistics, obtendo-se maior sucesso nos resultados, fato não observado em se tratando da base Scopus. Cabe evidenciar, ainda, que embora tenha havido certo equilíbrio no que se refere ao número de artigos levantados por journal, ao longo das pesquisas, pôde-se identificar um maior número de artigos da área junto à base Science Direct. Uma vez determinadas as palavras-chave para guiar esta revisão, definiu-se que seriam pesquisados artigos num intervalo de 10 anos (2003-2012). Entretanto, tendo em vista que não foram identificados artigos de grande contribuição para a área no ano de 2003, é que esta pesquisa teve como foco, portanto, os anos de 2004 a 2012. Assim, foram selecionados os 50 primeiros artigos de cada base, tendo em vista que esta combinação de palavras-chave destacou-se, no que diz respeito à sua maior presença nos títulos dos trabalhos. Para a seleção dos artigos, foi realizada, também, uma análise anterior dos abstracts, como forma de conhecimento inicial do trabalho e seleção prévia de cada um deles. Assim, deste primeiro levantamento, foram eliminados os trabalhos repetidos e, em seguida, foram excluídos os que em nada contribuíam para a pesquisa, bem como os menos relevantes em relação ao tema tratado. Por fim, fez-se rapidamente uma última varredura geral das bases, novamente observando-se apenas os títulos dos trabalhos, como forma de complementar a pesquisa. Por outro lado, para a busca definida junto ao Google Acadêmico, foram utilizadas palavras-chave em português, como forma de, brevemente caracterizar as pesquisas na área de saúde, envolvendo periódicos nacionais. Para tanto, também foram realizados testes de combinações de palavras-chave, definindo-se, por fim, o conjunto, indicador(es) de desempenho e hospital(is). Foram selecionados, assim, cinco publicações de destaque, em relação à busca realizada. Finalmente, após a realização dos procedimentos supracitados, foram definidos, portanto, 30 artigos a serem detalhadamente analisados, a saber, Berler et al. (2005), Loeb (2004), Neumann et al. (2004), Kumar et al. (2005), Swinehart e Smith (2005), Garcia-Altés et al. (2006), Kontodimopoulos et al. (2006), Purbey et al. (2006), Lins et al. (2007), Perera et al. (2007), Dey et al. (2008), Kruk e Freedman (2008), Liberatore e Nydick (2008), Amado e Santos (2009), Baars et al., (2009), Hussey et al. (2009), Cucolo e Perroca (2010), Colli et al. (2010), Garcia-Lacalle e Martin (2010), Wong et al. (2010), Yuen e Ng (2010), Caldana et al. (2011), Gabriel et al. (2011), Gauld et al. (2011), Leggat et al. (2011), Beyan e Baykal (2012), Grigoroudiset et al. (2012), Lauriks et al. (2012) e Perera et al. (2012). Por fim, cabe ressaltar que os dados extraídos dos artigos foram tabulados com o auxílio do Microsoft Excel 2010. Para tanto, foram considerados os seguintes aspectos, a saber, ano de publicação, países, journals, palavras-chave, setores de aplicação e, métodos utilizados. A seguir, são apresentados os resultados obtidos através da análise dos 30 artigos selecionados, considerando-se discussões atuais e carências, no âmbito do debate acadêmico. 4. O debate acadêmico: discussões atuais e carênciasNesta etapa do artigo são apresentados os resultados inerentes às análises de distribuição de frequências propostas para detalhar a pesquisa realizada, bem como os artigos selecionados. 4.1 Desempenho operacional na área de saúdeApesar da amostra relativamente pequena definida para este trabalho, pôde-se evidenciar uma maior concentração de artigos envolvendo indicadores de desempenho na área de saúde, entre os anos de 2010 e 2012, totalizando 47% do total da amostra. Por outro lado, pôde-se perceber que, entre os anos de 2004 e 2009, houve um maior equilíbrio no que se refere ao número de publicações, oscilando entre 2 e 3 por cada ano. Esta tendência de um maior aumento do número de publicações, a partir de 2010, sugere e demonstra que tem havido um crescimento, bem como o fortalecimento, de estudos na área de saúde, envolvendo medição de desempenho. Além disso, pode-se observar um pico de publicações em 2010, representando 20% da amostra total, e uma pequena queda a partir de 2011, embora os valores ainda se sobressaiam em relação aos anos anteriores, e signifiquem 13% da amostra. A presente pesquisa permitiu a identificação de 17 países, nos artigos analisados. Destes, o de maior destaque nas bases internacionais refere-se aos Estados Unidos, representando 17% da amostra de artigos selecionados, seguido da Nova Zelândia e Grécia, com 10% e, com menores participações, tem-se, ainda, no âmbito da Europa, Reino Unido, Holanda e Espanha, além da China, todos estes representando 7% da amostra, cada. Não cabe aqui destacar o Brasil dentre os países com maior número de publicações, considerando-se a amostra deste trabalho, uma vez que foi intencional a seleção de 5 trabalhos no âmbito do Google acadêmico, como forma de caracterizar a produção científica brasileira, na área de saúde. Dos 21 journals identificados na pesquisa, cabe evidenciar, com 20% de representatividade, o journal, Health Policy, o qual agrupou o maior número de artigos definidos para este trabalho (6 artigos). Em relação aos demais artigos, pode-se destacar, ainda, os journals, International Journal Of Productivity and Performance Measurement, International Journal of Health Care Quality Assurance, e oBMC Family Practice, os quais apresentam 2 artigos científicos cada. Todos os demais 17 journals que puderam ser verificados, a partir do levantamento realizado, representam apenas um artigo, podendo-se ressaltar que 81% dos periódicos referem-se, especificamente, à área de saúde. Os demais journals, correspondendo a 19%, abrangem, basicamente, trabalhos relacionados à área de produção, medição de desempenho, gestão, ciência, pesquisa operacional e benchmarking. Diante do exposto, é possível perceber, novamente considerando-se as limitações inerentes ao tamanho da amostra proposta para este estudo, que uma porcentagem considerável das publicações, independentemente do recorte ou foco específico de análise, foi submetida e aprovada em periódicos da área de saúde, embora todos se apoiem em processos de gestão direcionados à medição e avaliação do desempenho organizacional. Nesta mesma linha de raciocínio, a seguir é apresentado um aspecto facilitador no processo de busca por artigos científicos nas mais diversas bases de dados, isto é, as palavras-chave. Assim, foram identificadas, nos artigos, 15 expressões. Deve-se mencionar que as combinações de palavras-chave que mais foram citadas pelos autores envolvem, Performance measure/performance measurement/indicadores de desempenho, representando 33% em relação ao total de artigos da amostra. Em seguida, tem-se as palavras Health care, com 27%, Quality/Qualidade, com 23% e, dentre as que mais se destacaram, por fim, pode-se mencionar a combinação Health service, com 20%. Por outro lado, as palavras-chave mencionadas nos artigos analisados como, Efficiency, Data envelopment Analysis/Análise Envoltória de Dados e Hospital(s) foram citados 4 vezes cada, ao passo que, Balanced scorecard e Health performance system, representam 10% das citações e, por fim, Customer satisfaction, Equity, Multicriteria analysis, Health indicadors/metrics, Analytic hierarchy process e Recursos humanos em enfermagem, duas citações cada, isto é, 7%. Dentre os setores de aplicação, de destaque, tem-se, com 20% de representatividade, Hospital(is) e Sistemas de saúde, seguidos de Área de saúde e Organizações da área de saúde, com 17%, bem como de Serviços de saúde, com 6,7%, isto é, estudado em 2 dos 30 artigos. Todos os demais setores de aplicação, ou seja, um total de 6, foram mencionados apenas uma vez, significando apenas 3,3% da amostra. Cabe evidenciar, ainda, que embora todos os setores encontrem-se diretamente relacionados à área de saúde, estes foram citados de maneira mais específica, tais como, Laboratórios de hospitais e Profissionais da área de saúde, enquanto em 5 dos artigos, pôde-se notar um foco mais geral em termos de área de saúde, como anteriormente mencionado. Tendo em vista os resultados obtidos, foram identificadas 21 técnicas diferentes. Assim, tem-se que 33% dos artigos analisados (10 artigos), referem-se a revisões de literatura no âmbito da área de saúde, ao passo que, outros 3% deles apresentam como técnica, a aplicação da Análise Envoltória de Dados (DEA). Todas as demais técnicas foram citadas apenas uma vez nos 16 artigos restantes, correspondendo a uma porcentagem de 3%, por trabalho. Assim, é que pôde-se evidenciar um vasto uso de diferentes técnicas, em se tratando de trabalhos direcionados à área de saúde, bem como o uso de combinações de técnicas, como é o caso da DEA, teste Mann-Whitney U e Escala Multidimensional, e AHP e LOGFRAME. Além disso, é possível observar, por fim, que apesar da predominância de análises qualitativas representadas, principalmente, pelas revisões de literatura, pôde-se observar iniciativas voltadas ao uso de ferramentas quantitativas, podendo-se destacar a Modelagem fuzzy, DEA, além de outras análises estatísticas, em geral. 5. Considerações finais e oportunidades para pesquisas futurasPara as organizações de saúde, uma vez que ocupam posição fundamental na sociedade como forma de prevenção e tratamento da saúde pessoal, a definição de indicadores de desempenho é essencial ao alcance da máxima excelência em qualidade na prestação de serviços básicos e complementares aos cuidados da saúde. O estabelecimento de indicadores de desempenho logísticos que contemplem, de maneira específica, as atividades inerentes às organizações de saúde, merece considerável atenção por parte dos gerentes, e demais autoridades nacionais, públicas e privadas, resultando na otimização de processos, principalmente em termos de tempo e disponibilidade de recursos, visto que tais organizações caracterizam-se pelo processamento de pacientes. Levando-se em consideração que este artigo teve como objetivo apresentar uma reunião de informações acerca de indicadores de desempenho logístico, envolvendo organizações da área de saúde, pode-se concluir que o controle de resultados, por meio destes, torna-se um importante meio de contribuição para com o sucesso do desempenho de sistemas de saúde. Em outras palavras, permite que haja uma maior eficiência operacional em processos logísticos essenciais, que vão desde a internação e transporte de pacientes, aos procedimentos de obtenção e armazenagem de recursos básicos e complementares. Portanto, considerando-se que a limitação da amostra definida de 30 artigos não possibilita estabelecer generalizações, pode-se evidenciar acerca da existência de um provável crescimento e aumento de iniciativas envolvendo estudos sobre indicadores de desempenho específicos para organizações de saúde, contribuindo para suprir possíveis carências de estudos na área. Por outro lado, a amostra limitada ainda sugere acerca da existência de possíveis lacunas a serem preenchidas, fato que aponta para a necessidade de realização de pesquisas futuras que visem explorar, ainda mais, o desempenho operacional na área de saúde, como ferramenta adicional de apoio à constante busca empresarial por serviços com excelência em qualidade. Por fim, pode-se considerar que o presente estudo atendeu as objetivos propostos relativos à realização de uma breve revisão sistemática de uma amostra de 30 artigos. Paralelamente, deve-se destacar acerca da eficiência obtida nas buscas, por meio do uso específico apenas da combinação performance measurement. Tal fato demonstra que, embora exista uma vasta base de artigos contemplando indicadores de desempenho logístico na área de saúde, os autores nem sempre fazem o uso deste termo para se referir ao assunto, fato que também o exclui de suas palavras-chave. 6. ReferênciasAmado, C. A. E. F.; Santos, S. P. (2009); "Challenges for performance assessment and improvement in primary health care: the case of the Portuguese health centers"; Health Policy, 91, 43–56. Ângelo, L. B. (2005); "Indicadores de desempenho logístico". Florianópolis: UFSC, 2005. Baars, I. J.; Evers, S. M. A. A.; Arntz, A.; van Merode, G. G. 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