HOME | ÍNDICE POR TÍTULO | NORMAS PUBLICACIÓN Espacios. Vol. 36 (Nº 20) Año 2015. Pág. 10
Renata de Sousa GRANDE 1; Glauco Henrique de Sousa MENDES 2
Recibido: 29/06/15 • Aprobado: 30/07/2015
RESUMO: Em busca de melhorias na qualidade da assistência ao paciente, as organizações de saúde têm demonstrado aumento no interesse em programas de Acreditação Hospitalar. O objetivo do artigo é analisar o processo de acreditação de um hospital brasileiro a partir do modelo proposto pela Joint Commission International (JCI), ressaltando as mudanças implantadas, benefícios e dificuldades. A pesquisa possui uma abordagem qualitativa e a estratégia adotada foi a do estudo de caso único em um hospital brasileiro acreditado pela JCI. Melhorias no gerenciamento dos processos hospitalares, mudanças positivas em indicadores de qualidade e conscientização em práticas de melhoria contínua são alguns impactos positivos evidenciados. Por outro lado, resistências a mudanças e problemas em acompanhar a evolução dos padrões da JCI foram algumas dificuldades apontadas. Os resultados têm implicações para hospitais que buscam acreditações internacionais. |
ABSTRACT: In pursuit of improvements in the quality of patient care, healthcare organizations have shown increasing interest on hospital accreditation programs. The aim of this study is to analyze the accreditation process of a Brazilian hospital according to the model proposed by the Joint Commission International (JCI), highlighting its changes, benefits and difficulties. The research has a qualitative approach and the strategy adopted was a case study in a hospital accredited by the JCI. Improvements in hospital process management, positive increase in quality measures e awareness about continuous quality improvement area some positive impacts. On the other hand, organizational resistance to change and problems in following the evolution of JCI standards are some difficulties. These findings have implications for hospitals that want to have international accreditations. |
Entre as organizações de saúde, os hospitais ganham destaque em virtude do papel-chave que exercem nos sistemas de saúde. Segundo Antunes e Ribeiro (2005), a acreditação hospitalar originou-se nos Estados Unidos e depois se tornou prática adotada por diversos países. O processo de acreditação americano é coordenado pela Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Por ter se tornado uma referência como sistema de qualidade, a acreditação americana vem sendo adotada por hospitais de diferentes países. Fora do território americano, a acreditação é de responsabilidade da Joint Commission International (JCI).
A JCI é a organização com maior experiência mundial em acreditação e já superou a marca de 600 acreditações concedidas internacionalmente (JCI, 2014b). No Brasil, a JCI opera em conjunto com o Consórcio de Acreditação Brasileira (CBA) e possui um pouco mais de sessenta hospitais acreditados (CBA, 2014). É um número pequeno em relação aos 6.000 hospitais existentes no país (aproximadamente) e também em comparação ao principal modelo de acreditação adotado no país (Organização Nacional de Acreditação - ONA), que conta com 400 hospitais em 2014 (ONA, 2014). Entretanto, esse número é significativo quando se avalia o perfil de excelência dos hospitais acreditados pela JCI.
O processo de Acreditação realizado pela JCI busca estimular as organizações de saúde a alcançarem padrões de excelência na execução dos serviços de saúde, por meio da implantação de padrões e da educação voltados para a melhoria da qualidade assistencial (CBA, 2014). O objetivo do modelo da JCI é fazer com que as organizações acreditadas demonstrem níveis ótimos de qualidade, e não apenas padrões mínimos. Por esse motivo, não existem níveis intermediários de acreditação.
A acreditação no Brasil ainda se encontra em estágios iniciais, evidenciados pelo pequeno número de instituições acreditadas nos diversos modelos existentes (ONA, JCI, acreditação canadense etc). Entretanto, nos últimos anos, observa-se um aumento no interesse dos hospitais pela acreditação como estratégia de melhoria da qualidade, assim como um maior interesse da comunidade acadêmica sobre o tema (Mirandola, Mendes, 2014).
O objetivo do trabalho é descrever a implantação da acreditação hospitalar da JCI. Busca-se responder à questão de como ocorre a implementação da acreditação no hospital investigado, evidenciando as principais mudanças decorridas deste processo, seus benefícios e dificuldades. A associação entre as decisões (de implantação) tomadas com a literatura serão discutidas e poderão servir de referência para outros hospitais que também buscam este tipo de acreditação.
O estudo foi realizado em hospital geral de grande porte, sendo um dos mais renomados do Brasil. Deste modo, o trabalho adotou como abordagem metodológica o estudo de caso, com base na literatura (Yin, 1994). Embora importante, o estudo não tem o propósito de refinamento da teoria, mas o de oferecer uma contribuição empírica em uma área relevante (melhoria da qualidade dos serviços de saúde), mas ainda pouco explorado no país (implantação da acreditação JCI).
Para cumprir seus objetivos, o trabalho primeiramente estabelece o referencial teórico do trabalho, seguido pelos métodos e técnicas adotados, resultados alcançados e, finalmente, suas conclusões.
A acreditação hospitalar surgiu nos Estados Unidos a partir de uma iniciativa do Colégio Americano de Cirurgiões que, em 1924, criou o Programa de Padronização Hospitalar cujo objetivo era estabelecer padrões para garantir a qualidade da assistência aos pacientes (Feldman et al., 2005).
Em 1951, foi criada a Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais (CCAH). Em 1952, a CCAH delegou oficialmente o programa americano de acreditação hospitalar à Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCHA), uma empresa de natureza privada, que na ocasião procurou enfatizar a criação de uma cultura médico-hospitalar orientada para a qualidade. Na década de 60, como a maioria dos hospitais americanos já havia atingido os padrões mínimos de qualidade, a JCAHelevou o grau de exigência. Em 1970, publicou o Accreditation Manual for Hospital, contendo padrões ótimos de qualidade e considerando também processos e resultados da assistência nas avaliações (Feldman et al., 2005).
A partir dos anos oitentas, os programas de acreditação se expandiram para outros países. Inicialmente, nos países de língua inglesa (Canadá e Austrália) e Europa. Na década de seguinte, para países da América Latina e Ásia. No caso brasileiro, a acreditação começou efetivamente no fim dos anos oitentas, sob a influência da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e também do Conselho Brasileiro de Cirurgiões (Shiesari; Kisil, 2003).
A expansão do escopo das atividades desenvolvidas pela JCAH, não mais restrita aos hospitais, ocasionou a mudança de seu nome para Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), consolidando-se como a maior acreditadora do mundo. Em 1994, o sucesso da organização nos EUA culminou na expansão das suas atividades para outros países por meio da Joint Commission International (JCI). Atualmente, JCAHO acreditou mais de 20.000 instituições americanas e o seu braço internacional, a JCI, está presente em mais de 80 países (JCI, 2014b).
A fim de atender melhor às necessidades específicas de cada região em que atua, a JCI possui parceiros locais com quem forma alianças para acreditação e consultoria. No Brasil, a parceira da JCI é com o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), criado formalmente em 1998 a partir do esforço conjunto de diversas organizações (Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Fundação Cesgranrio e da Academia Nacional de Medicina). Em 2005, houve o CBA deu origem a Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (ABA).
O CBA passou a adotar a metodologia americana de acreditação e utilizar o manual internacional em seus próprios processos de acreditação, tornando-se representante exclusivo da JCI (CBA, 2014). Além dos processos de acreditação, que avaliam o compromisso geral da organização em termos de qualidade e segurança dos cuidados aos pacientes, o CBA também realiza a certificação de determinadas especialidades chamadas de Programas de Cuidados Clínicos (CCPC). Assim, um hospital pode ser acreditado pela JCI e ter uma certificação em tratamentos relativos à insuficiência cardíaca (CBA, 2014).
O primeiro hospital a obter a acreditação internacional da JCI no mundo foi o Hospital Israelita Albert Einstein, localizado no Brasil em 1999. O hospital já havia iniciado um processo de acreditação com o manual americano, mas as peculiaridades da legislação dificultavam o processo. Então, ao adotar o manual internacional tornou-se o primeiro com o título de acreditado pela JCI (Fortes, 2013).
O processo de acreditação da JCI pode ser aplicado em diversos tipos de organizações de saúde, tais como: hospitais, centros de cuidados de atenção primária, centros de cuidados ambulatoriais, organizações de cuidados prolongados, organizações de transporte médico e serviços de atenção domiciliar. Neste artigo, o foco será na acreditação hospitalar.
Para cada tipo de acreditação existe um manual específico (Manual Internacional de Padrões para a Acreditação), no qual existem padrões que servem de referência para o processo de avaliação. Esses padrões são divididos em dois grupos principais: a) padrões centrados no paciente e b) padrões de gerenciamento das organizações de saúde (JCI, 2013).
No caso dos hospitais, o manual ainda contempla padrões relativos à educação médica profissional e aos programas de pesquisa humana (JCI, 2013). O Quadro 1 apresenta uma síntese das seções de padrões do manual de utilizado para acreditação hospitalar.
Padrões centrados no paciente |
a) Metas de segurança ao paciente internacional: relativos à identificação do paciente, comunicação, segurança na medicação, acomodação, procedimento e cirurgia do paciente, redução do risco de infecção e de quedas; b) acesso e continuidade da assistência: tratam do processo de admissão, alta ou transferência do paciente, envolvendo a qualificação do corpo funcional, padronização, continuidade e transporte. c) direito dos pacientes e familiares: avaliam se o hospital respeita as crenças e confidencialidade dos pacientes e se há procedimentos contra roubos e de doação de órgãos. d) avaliação do usuário: relativos à identificação das necessidades do paciente, avaliação da qualificação dos funcionários e da capacidade em identificar pacientes que precisam de cuidado com mais urgência. Trata também da avaliação de serviços (laboratório, banco de sangue, radiologia etc) e) cuidado aos pacientes: relacionados ao atendimento a todos os pacientes, ao reconhecimento da mudança de condições de saúde, às técnicas de ressuscitação, ao tratamento nutritivo, ao gerenciamento da dor, ao atendimento das necessidades no final da vida e à padronização dos serviços de transplante; f) anestesia e cuidado cirúrgico: avaliam o gerenciamento do centro cirúrgico e das anestesias, sedação e avaliam o atendimento cirúrgico; g) uso e gerenciamento dos medicamentos: tratam do armazenamento, compra, manipulação e disponibilização aos pacientes dos medicamentos. h) educação do paciente e de sua família: avaliam se o processo permite que os pacientes participem nas decisões sobre seu tratamento. |
Padrões de gerenciamento |
a) melhoria da qualidade e segurança do paciente: relacionados à implementação do programa da qualidade e de atividades de segurança dos pacientes. Abordam também os sistemas de informações e melhoria contínua. b) prevenção e controle de infecções: buscam avaliar a efetividade do programa de prevenção e controle de infecções da organização. c) governança e liderança: abordam a estrutura de governança da organização. d) gerenciamento e segurança das instalações: avaliam o cumprimento de regulamentos relativos à inspeção das instalações, planejamento para redução de riscos e armazenamento de materiais perigosos. Abordam aspectos físicos e também de sistemas de informação. e) qualificação dos funcionários e treinamento: relacionados ao treinamento de funcionários, e recrutamento e avaliação e nível de qualificação perante as necessidades dos pacientes; f) gerenciamento de informações: relativos ao gerenciamento das informações de segurança, privacidade e confidencialidade. Os padrões buscam também identificar o uso de códigos padronizados e de um sistema seguro de registro dos pacientes. |
Quadro 1 - padrões do manual de utilizado para acreditação hospitalar (JCI, 2013)
Espera-se que as práticas adotadas pelo hospital estejam em conformidade com os padrões descritos no manual. A avaliação é baseada em entrevistas com funcionários e pacientes; observação do processo de cuidado ao paciente; revisão de procedimentos e outros documentos requisitados do hospital; revisão dos dados de melhoria da qualidade e segurança do paciente; acompanhamento do atendimento completo de pacientes e acompanhamento dos processos e sistemas da organização. Portanto, para melhor compreensão da conformidade, os avaliadores devem analisar os propósitos dos padrões (finalidade e a base lógica do padrão), as práticas realizadas e os elementos mensuráveis desses padrões (JCI, 2014a).
Ao final da avaliação de acreditação, o hospital recebe um relatório final (com o nível de conformidade) de acreditação e um certificado de outorga, caso obtenha 65% de padrões totalmente conformes (JCI, 2013).
Diversos autores têm se dedicado a estudar os impactos da acreditação hospitalar (Ovretveit, Gustafson, 2002; Greenfield, Braithwaite, 2008; Pomey et al., 2010; Boucinhas, Mendes, 2014). Entretanto, os reais benefícios da acreditação não são validados entre os autores.
A busca pela acreditação intensifica a promoção de mudanças organizacionais, tais como a revisão e melhoria dos processos internos das organizações hospitalares, o desenvolvimento dos profissionais de saúde e a criação de uma cultura voltada para a qualidade e para a segurança dos pacientes e dos próprios profissionais de saúde (Greenfield; Braithwaite, 2008; El Jardali, 2008; Poomey, 2010). Todavia existem evidências positivas e negativas dos impactos da acreditação hospitalar na melhoria da satisfação dos pacientes (Greenfield; Braithwaite, 2008; Hinchcliff et al., 2012). Também não há comprovação da influência da acreditação na melhoria dos indicadores de qualidade hospitalar (MILLER et al, 2005). Por fim, o retorno financeiro gerado da acreditação é difícil de ser comprovado, necessitando de mais pesquisas (Greenfield; Braithwaite, 2008).
Resultados contraditórios também são encontrados quando se investiga os impactos da acreditação pela JCI. Benefícios como o foco na melhoria contínua dos serviços de atendimento; o respeito aos direitos dos usuários e seus familiares; incentivo à cultura de aprendizagem com foco no gerenciamento de risco e o foco na educação dos profissionais de saúde, visando implementar práticas sustentáveis na organização são alguns das vantagens apontadas pela própria JCI (JCI, 2014b).
Schmaltz et al. (2011) comprovam a associação da melhoria de imagem e do desempenho do hospital advindo da obtenção da acreditação JCI. Para os autores, os hospitais acreditados pesquisados apresentaram maiores melhorias em seu desempenho em relação aos hospitais não acreditados. Devers et al. (2004) pesquisaram hospitais de doze comunidades americanas e apontaram a acreditação como principal impulsionador de iniciativas de melhoria da segurança no atendimento ao paciente. Entretanto, Sack et al (2011) argumentam que a acreditação não permite uma melhora mensurável na qualidade do serviço de assistência que é percebida pelo paciente, apesar de talvez representar um passo rumo ao gerenciamento da qualidade.
Para Fortes (2013), o fato da metodologia da JCI não permitir a evolução em níveis de conformidade faz com que ela limite seu campo de atuação. Apesar dos potenciais benefícios proporcionados pela acreditação da JCI apresentados na literatura, o processo de acreditação é caro e consome uma grande quantidade de tempo (Schmaltz et al, 2011).
O presente estudo é descritivo e qualitativo e adotou o estudo de caso como estratégia de pesquisa. Segundo Gil (2002), o estudo de caso consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos de análise, permitindo seu amplo e detalhado conhecimento. Ele é adequado para a investigação de um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto real, onde os limites entre o fenômeno e o contexto não é claro.
O estudo de caso foi realizado em um hospital brasileiro acreditado pela JCI, possibilitando a compreensão dos impactos, dificuldades e vantagens obtidas a partir do modelo de acreditação implantado. O hospital escolhido como objeto de estudo atendeu aos seguintes requisitos da pesquisa: a) ser acreditado e b) estar disponível para a pesquisa. Por solicitação do próprio entrevistado, o nome do hospital não será identificado, sendo nomeado por Hospital A.
O Hospital A é classificado como um hospital geral de caráter privado e filantrópico. Além disso, classifica-se como um hospital de grande porte, já que possui entre 200 e 499 leitos. As informações foram coletadas por meio de entrevista semiestruturada realizada com a coordenadora da qualidade do hospital, que está diretamente envolvida com a acreditação e com a gestão da qualidade do mesmo. O hospital A possui uma área funcional dedicada à gestão da qualidade e que é responsável pela coordenação da acreditação. A entrevista foi conduzida durante o mês de outubro de 2014 e teve duração de 3 horas.
O roteiro de entrevista contemplou questões sobre a caracterização do hospital, sobre o processo de obtenção da acreditação (motivações, apoios externos, organização interna, etc.), sobre as principais mudanças derivadas da adequação do hospital aos padrões do Manual de Acreditação e sobre os impactos e dificuldades da acreditação. As questões eram de natureza aberta, possibilitando a troca de informações entre o respondente e a pesquisadora.
Para maior confiabilidade da pesquisa, buscou-se a triangulação dos dados por meio da utilização de diferentes fontes de evidências (Yin, 2001). Além das entrevistas, foram utilizadas outras fontes complementares, tais como dados fornecidos pela entrevistada e informações obtidas a partir de documentos divulgados ao público.
A primeira acreditação JCI foi em novembro de 2006. Desde então, a instituição passou por mais duas auditorias, em 2009 e 2013. No ano de 2009 a instituição obteve conformidade com 98,33% dos elementos de mensuração utilizados pelos auditores. Além da acreditação pela JCI, o Hospital A obteve também duas certificações de programas de cuidados clínicos, que atestam a excelência da organização no tratamento de uma doença específica (tratamentos cardíacos).
Apesar do Hospital estudado não possuir nenhuma outra acreditação além da acreditação concedida pela JCI, o seu banco de sangue terceirizado possui certificado de qualidade ISO 9001 e certificação Nível III da ONA.
A busca pela acreditação foi ideia da diretoria do Hospital, já que, na época, outros grandes hospitais brasileiros começavam a tomar iniciativas direcionadas aos programas de acreditação. Portanto, a principal motivação foi equiparar-se à concorrência. Todavia, a decisão pela acreditação da JCI levou em consideração o reconhecimento internacional dado por este tipo de acreditação em relação as outras opções (Acreditação da ONA). Além disso, buscava-se uma acreditação que estabelecesse um nível pleno de adequação às normas, maximizando o potencial de melhorias na assistência.
O processo de preparação para a primeira visita dos auditores da JCI teve duração de quase três anos. Para auxiliar o Hospital A no processo de atendimento das exigências do manual de acreditação, foi contratada uma consultoria externa. A consultoria tinha como principais responsabilidades auxiliar no mapeamento dos processos e na criação de planos de melhorias para as não conformidades que o hospital apresentava.
A área da Qualidade foi criada para estruturar o processo de obtenção da acreditação. Ela tinha como objetivo orientar todas as outras áreas e funcionários nesse processo. Atualmente, a área continua a ser responsável pela acreditação e busca a melhoria contínua dos processos. Sua equipe é formada por cinco profissionais multidisciplinares, sendo eles um gerente de melhores práticas, um coordenador da qualidade, uma enfermeira auditora, uma analista da qualidade sênior e um analista da qualidade plena. A área da qualidade responde diretamente para a Superintendência de Qualidade e Filantropia, que, por sua vez, responde diretamente para a Superintendência Corporativa.
O processo de implantação das melhorias necessárias à acreditação partiu da Diretoria e eram disseminadas para o restante das pessoas. Com o objetivo de sensibilizar e envolver a todos no processo de implantação foi realizada internamente uma campanha de marketing, que estava sob a responsabilidade da agência responsável pelo processo de comunicação do Hospital.
O projeto envolveu um trabalho de conscientização de longo prazo e segundo uma funcionária da agência de comunicação "Desenvolvemos uma campanha de comunicação interna que esclareceu o papel de cada colaborador, educando e informando de forma clara e objetiva, além de comunicar os benefícios que o hospital e profissionais teriam com a Acreditação".
Cada área do hospital tinha funcionários chamados facilitadores, que eram responsáveis por aferir as melhorias alcançadas, identificar quais requisitos da acreditação eram atendidos completamente, quais eram parcialmente atendidos e quais não eram atendidos. Os grupos facilitadores possuíam colaboradores das mais diferentes funções e existem até hoje.
A comunicação da campanha focou nas principais dúvidas dos colaboradores, respondendo como e o porquê deles colaborarem. A metodologia envolvia colocar pôsteres e folhetos espalhados por 16 pontos no hospital, com o objetivo de corrigir padrões de trabalho e inserir novas rotinas. Além disso, existiam gincanas, palestras e ações via intranet que mostravam fotos e anúncios das equipes que mais se destacavam nos resultados. O sucesso da campanha foi tão grande que, além de conquistar a acreditação, no ano seguinte o Hospital ganhou o prêmio da Associação Brasileira de Comunicação Empresarial (ABERJE), na área de Comunicação e Relacionamento com o Público Interno.
Além do esforço para envolver os funcionários, a inserção de novas rotinas e a alteração de rotinas antigas exigiu que todas as áreas passassem por uma série de treinamentos que envolviam essas novas práticas. Foi necessária também a criação de novas áreas e novas funções, assim como a realização de auditorias internas promovidas pela área da qualidade e auditorias externas. O objetivo era garantir o nivelamento do conhecimento para todos os setores.
Na entrevista, foram identificadas as mudanças implantadas no Hospital A em virtude da acreditação JCI. O Quadro 2 apresenta as principais mudanças relativas aos padrões centrados no paciente, seguindo a estrutura do Manual de Acreditação JCI.
Conjunto de Padrões |
Mudanças Implantadas |
Metas de Segurança ao Paciente Internacional |
O Hospital se adequou a metas internacionais. Por exemplo, na reacreditação de 2009 foram estabelecidas metas que envolviam a implantação de um checklist cirúrgico que cumpria requisitos internacionais. Estabeleceram-se metas em relação ao uso e gerenciamento de determinados medicamentos controlados. Procedimentos em relação à cirurgia segura e ao procedimento de biópsia foram implantados para garantir mais segurança ao paciente. |
Acesso e Continuidade da Assistência |
As transferências de pacientes para outras instituições passaram a seguir protocolos quanto ao acompanhamento desse paciente após sua saída do Hospital. Deve existir o registro de informações no seu prontuário a fim de impedir quebras ou falhas no atendimento, no momento de transferência do paciente. Apesar de ainda existirem problemas nesse aspecto, a acreditação foi importantíssima para que se estabelecesse um protocolo de alinhamento de informações. |
Direito dos Pacientes e Familiares |
Ficou estabelecido um conjunto de políticas em relação ao direito do paciente em opinar e até mesmo recusar determinado tratamento. Passou-se a envolver o paciente nas decisões, lhe concedendo o direito, por exemplo, de mudar de médico. Além disso, ele e quem ele autorizar tem o direito de ver o prontuário. |
Avaliação do Usuário |
Foram estabelecidos procedimentos de avaliação das condições do paciente desde sua entrada no hospital até o momento da sua alta. Novas rotinas e critérios foram inseridos em relação à triagem dos pacientes, admissão na UTI e padrões para que se dê a alta de um paciente. Além disso, a primeira avaliação é feita por médicos do próprio hospital para que se evite a propagação de erros anteriores à chegada do paciente ao hospital. |
Cuidado aos Pacientes |
Foram estabelecidos novos protocolos de atendimento que estabeleciam a melhor maneira de proteger pacientes de risco ou que apresentam grande vulnerabilidade, como crianças e pacientes com distúrbio psiquiátrico. |
Anestesia e Cuidado Cirúrgico |
Estabeleceram-se padrões e procedimentos que fizeram com que o centro cirúrgico e a atuação do corpo clínico se tornassem mais seguros, criando o termo "cirurgia segura". Além disso, instauraram-se procedimentos em relação à necessidade do uso de anestesia, para que se evite o uso desnecessário de anestésicos. |
Uso e Gerenciamento dos Medicamentos |
Novas rotinas que tratavam de como os medicamentos são administrados. Cada medicamento sai da Farmácia com o nome e a data de nascimento do paciente e, antes de serem administrados, deve-se perguntar para o paciente seus dados e conferir com a etiqueta do remédio. Criou-se uma Comissão de Farmácia Terapêutica que é responsável pela inserção ou retirada de medicamentos no hospital, além de mapear as reações adversas que os medicamentos podem causar. |
Educação do Paciente e de sua Família |
Adotaram-se procedimentos para evitar a reinternação de um paciente motivada pela deficiência do hospital em educá-lo em relação, por exemplo, a mudança de em seu estilo de vida. Abrangia também os procedimentos de orientação do paciente e preparo para a alta. |
Quadro 2 - Mudanças relativas aos padrões centrados no paciente
Além das mencionadas acima, outras mudanças relacionadas aos padrões centrados no paciente puderam ser implantadas depois da obtenção da acreditação. A entrevistada destacou-se a implantação de prontuário eletrônico e o aprimoramento do protocolo de triagem. Além disso, no setor de controle de medicamentos, houve a implementação da administração eletrônica de medicamentos através de equipamentos portáteis equipados com leitores de códigos de barras, possibilitando um rígido controle de rastreabilidade. Outra mudança está relacionada à utilização de sistemas de dispensação automatizada de medicamentos nas Unidades de Internação.
O Quadro 3 apresenta as mudanças implantadas relativas ao gerenciamento do Hospital A, seguindo a estrutura do Manual de Acreditação JCI.
Conjunto de Padrões |
Mudanças Implantadas |
Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente |
A estrutura da qualidade que foi estabelecida passou a coordenar a utilização de ferramentas de melhoria, o monitoramento, o gerenciamento de riscos e o estabelecimento de quais as melhorias necessárias em cada área. Criou-se também um núcleo de segurança no Hospital A. |
Prevenção e Controle de Infecções |
Foram criadas rotinas de monitoramento do processo de lavagem de mãos. O controle desta prática é feita por observadores ocultos em diversas áreas do Hospital A. Também foram estabelecidas rígidas rotinas em relação ao uso de antibióticos e microbiologistas estudam quais os tipos de bactérias afetam o hospital. Além disso, existe uma Comissão de Infecção Hospitalar, que faz o acompanhamento dos indicadores de infecção hospitalar. |
Governança e Liderança |
Criadas reuniões mensais da alta direção com os gerentes para que se possa acompanhar indicadores de qualidade e financeiros de cada área. Também repassar boas práticas entre as áreas do hospital, visando a uniformidade das ações. |
Gerenciamento e Segurança das Instalações |
O foco desses padrões é estabelecer uma estrutura predial de acordo com a legislação de cada país. Estabeleceram ainda planos de contingência caso ocorram greves e enchentes. |
Qualificação dos Funcionários e Treinamento |
Foram estabelecidas rotinas de avaliação dos colaboradores e sistema de capacitação. Para os terceirizados que prestam serviço para o Hospital é necessário que se informe o nível de capacitação atingido, tipo treinamento recebido e pode-se exigir certificação (Farmácia de Manipulação). |
Gerenciamento de Informações |
Os grupos facilitadores multifuncionais existentes em cada área são responsáveis por trazer visibilidade das informações. Eles devem divulgar as informações para a comunidade e são responsáveis pela padronização das siglas de prontuários. Além disso, são responsáveis por auditar os prontuários e buscar melhorias. |
Quadro 3 - Mudanças relativas aos padrões centrados no paciente
Outras mudanças em relação ao gerenciamento puderam ser comprovadas por meio de documentos fornecidos pelo Hospital A. Entre elas está o treinamento contínuo dos colaboradores, a busca de maior integração entre as áreas administrativa e clínica e aplicação do plano de recursos humanos e a aquisição de novos equipamentos.
O gerenciamento eletrônico de documentos também foi alvo de melhorias por meio de um software que facilita o acesso aos dados e está disponível na intranet da instituição. Todos os funcionários do hospital podem usar o seu login institucional para acessar a ferramenta. O funcionário pode acessar, por exemplo, documentos com a descrição de todas as rotinas, procedimentos e protocolos da instituição. Ele pode também registrar não conformidade que ele tenha presenciado. Basta abrir um módulo da ferramenta que registra ocorrências. Além disso, pode-se acompanhar o desempenho de cada área, acessando o mapa de sucesso da mesma. Ao clicar sobre um mapa, pode-se visualizar um quadro com os indicadores relacionados com a área. Selecionando um dos indicadores pode-se acompanhar a sua evolução ao longo do tempo. É possível também saber se o indicador está dentro da meta prevista ou não. Para a coordenadora da qualidade, "... isto facilita a identificação de não-conformidades e ações de correção".
Após a identificação das mudanças efetuadas, buscou-se identificar os impactos positivos e as dificuldades do processo de obtenção da acreditação. O caso comprovou que a busca da acreditação da JCI intensifica a promoção de mudanças organizacionais, principalmente, no gerenciamento dos processos da instituição. Nesse aspecto, houve uma reavaliação de todos os processos do Hospital A, buscando adequá-los aos padrões internacionais exigidos pela JCI. Foram inseridas novas rotinas, novos indicadores e um novo processo de monitoramento da qualidade desses processos.
O uso de indicadores de desempenho foi a base para a realização de ações de melhoria. Atualmente, se uma área vem apresentando algum indicador fora da faixa da normalidade, uma equipe do Hospital A busca entender porque motivos o indicador não tem demonstrado bons resultados e corrigir todo o processo, em vez de apenas acompanhar a evolução histórica dos indicadores. Do mesmo modo, em consequência da padronização e melhoria nos processos, houve a necessidade de maior treinamento e capacitação dos colaboradores. Portanto, no caso do Hospital A, a implantação da acreditação promoveu a melhoria dos indicadores de qualidade assim como contribuiu para o desenvolvimento dos profissionais de saúde.
Em relação à satisfação dos pacientes, a entrevistada afirma que os clientes perceberam a melhoria na assistência prestada e que, portanto, a acreditação afetou positivamente a satisfação dos clientes e o reconhecimento do Hospital A, que recebeu prêmios de associações de profissionais de saúde no Brasil logo após a sua primeira acreditação. Assim, pode-se inferir que, no caso do Hospital A, a acreditação contribuiu para a melhoria dos serviços prestados e de sua imagem pública.
Quanto à satisfação dos colaboradores, a exigência do envolvimento de todos no esforço de acreditação e de renovações da acreditação fez com que os colaboradores se sentissem mais motivados com o seu trabalho. Segundo a entrevistada: "... a rotatividade de funcionários ainda ocorre, mas é bem menor entre aqueles que se envolvem com a acreditação". Além disso, o hospital acredita que trabalhar numa instituição mundialmente reconhecida é motivo de orgulho e eleva a autoestima dos colaboradores.
Outro ponto investigado foi a relação entre a obtenção da acreditação e a melhoria no desempenho financeiro. Segunda a entrevistada: "... conforme novos serviços e especialidades foram sendo oferecidas, houve um aumento na demanda e consequentemente uma melhoria no desempenho financeiro". Nenhum outro dado apontou uma relação direta entre a obtenção da acreditação e a melhoria do desempenho financeiro da instituição. Apesar disso, a entrevistada acredita que houve influência indireta da acreditação no resultado financeiro, pois a melhoria do serviço proporcionado pela acreditação também foi um dos fatores que contribuiu para a conquista de novos clientes.
As dificuldades também foram discutidas. Para a entrevistada: "... a adequação às normas exigidas pela JCI para que se consiga obter a acreditação não é um projeto que se consiga executar no curto prazo. É necessário que se crie uma cultura voltada para a melhoria e padronização dos processos. O mapeamento de todos os padrões para que se possam identificar as não conformidades com os padrões internacionais é um processo trabalhoso e muito complexo e deve envolver todos os colaboradores da instituição".
Assim, o envolvimento dos funcionários e da alta diretoria se torna então um fator crítico para a obtenção da acreditação. Segundo a entrevistada: "... se os colaboradores não tivessem se envolvido no processo de obtenção da acreditação, o hospital nunca teria sido acreditado".
Uma das maiores dificuldades enfrentadas pelo Hospital A foi conseguir engajar os médicos no processo, já que as mudanças nas rotinas de trabalho e processos nem sempre eram vistos positivamente por esses profissionais. Dessa forma, a campanha realizada para envolver os colaboradores no esforço da acreditação ganhou ainda mais importância. Com o passar do tempo e com o engajamento de todos os outros funcionários do hospital, os médicos também passaram a fazer parte do grupo que contribuía para que se alcançasse a acreditação.
O lançamento de novos Manuais de Acreditação de três em três anos, também é um dos complicadores do processo. Isso porque a cada manual surgem novos indicadores a serem implementados e estes tem que passar a fazer parte da rotina do hospital. O processo precisa ser contínuo para que se tenha a garantia da obtenção das reacreditações. Além disso, nas proximidades das visitas dos auditores, novas campanhas tem que ser realizadas, para que se consiga garantir o cumprimento dos novos parâmetros e o nivelamento do conhecimento entre todos.
A acreditação pela Joint Commission International (JCI) é ainda pouco difundida no Brasil, fato comprovado pelo número de hospitais acreditados no país. Enquanto a acreditação é deseja pelos potenciais benefícios que sua implantação pode trazer, ela é um processo caro e que exige grande esforço das organizações de saúde. Assim, este artigo contribui para ampliar os estudos sobre acreditação hospitalar no Brasil.
Este artigo explora um estudo de caso único em um hospital acreditado pela JCI há aproximadamente dez anos. O objetivo é compreender os impactos da acreditação, investigando os benefícios gerados e as dificuldades advindas encontradas durante o processo de adequação aos padrões exigidos.
Os resultados evidenciados no caso ratificam alguns dos impactos já comprovados na literatura sobre o tema. A acreditação no Hospital A teve impacto significativo na estruturação da área da qualidade e no gerenciamento de processos da organização, o que está em acordo com Alkhenizan e Shaw (2011) e Boucinhas e Mendes (2015). Além disso, foram instituídos processos que promovem a busca pela melhoria contínua da assistência prestada aos pacientes. Entretanto, esta relação entre os indicadores de qualidade e acreditação nem sempre é observada, conforme aponta Miller et al. (2005). Melhorias na satisfação dos clientes e no reconhecimento público do Hospital também foram comprovadas.
Os resultados também apontam para a criticidade do envolvimento dos colaboradores com a acreditação, segundo já evidenciado por Pomey et al (2010). Destaca-se a dificuldade inicial em envolver os médicos no processo. O engajamento dos funcionários fez com que esses se sentissem mais motivados em relação ao seu trabalho e fez com que eles colaborassem ativamente para o processo de melhoria contínua. Uma boa prática decorrente do caso foi o envolvimento da área de marketing do Hospital A em criar campanhas de endomarketing a fim de promover a integração entre as áreas e alcançar o engajamento de todos.
Como apontado em outros estudos (Greenfield e Braithwaite, 2008; Mumford et al., 2013), não foram encontradas evidências que pudessem comprovar que um impacto positivo no resultado financeiro da organização foi proporcionado pela acreditação. Entretanto, segunda a entrevistada, há indícios indiretos neste sentido. Portanto, a relação entre acreditação e retornos financeiros ainda merece mais investigações.
Sobre as dificuldades, o caso também evidenciou o desafio de engajar algumas categorias de profissionais de saúde, sobretudo os médicos. Além disso, vale ressaltar a necessidade de adequação periódica do Hospital em relação às mudanças ocorridas nos padrões internacionais de qualidade e segurança seguidos pela JCI, quando da implantação de novos manuais de acreditação.
Pode-se concluir que a acreditação pela JCI traz impactos positivos aos hospitais acreditados. Como muitos hospitais brasileiros buscam se diferenciar da concorrência e ser reconhecidos internacionalmente, a acreditação pela JCI pode ser uma estratégia para este fim. As mudanças implementadas pelo Hospital A e os resultados evidenciados podem ser usados como referências para outros hospitais que busquem esse tipo de acreditação.
Apesar das contribuições, o estudo possui algumas limitações. Primeiramente, o fato de se ter realizado apenas um estudo de caso fez com que não houvesse nenhuma base de comparação com outras realidades organizacionais, seja de instituições acreditadas ou não. Outra limitação consiste no fato de o caso ter sido baseada numa única entrevista e na análise de documentos, tornando difícil a análise do viés pessoal. Isso fez com que a natureza do estudo se tornasse muito subjetiva. Deste modo, outros estudos que contemplassem uma amostra maior de hospitais ou de entrevistados são sugestões de trabalhos futuros.
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1. Departamento de Engenharia de Produção, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos (SP), Brasil. Email: renatagrande91@gmail.com
2. Departamento de Engenharia de Produção, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos (SP), Brasil. Email: glauco@dep.ufscar.br